內視鏡輔助之微創手術 - 甲狀腺 / 副甲狀腺切除術

1.副甲狀腺切除術治療腎衰竭引起之次發性副甲狀腺高能症 

2.甲狀腺切除術治療甲狀腺腫瘤

＊副甲狀腺高能症病理機轉：

腎衰竭的病患初期因磷酸不易排除，且化學平衡的關係致血鈣降低，而回饋副甲狀腺處於過度分泌狀態，當副甲狀腺一直處於高能狀態，時間一久，副甲狀腺體轉成增生型態就回不去了，此時會蝕骨，表現出血鈣過高及骨骼肌肉痠痛、無力，尤有甚者高血鈣會引起心律不整及血管硬化導致冠狀動脈疾病而心肌梗塞之嚴重後果，因此當藥物治療無法嚇止副甲狀腺高能持續惡化時，便要考慮外科手術切除副甲狀腺。

＊手術適應症：

1.副甲狀腺素過高 (>500 Pg/mL)

2.高血鈣 (>2.7mmol/L , >11.5mg/dL)

3.高磷酸血症

4.血鈣與血磷乘積 >70

5.雖未達上述標準，但有以下臨床徵候，如骨骼肌肉酸痛、搔癢症、骨骼外鈣化沈積症。

＊手術目標及方法:

手術方式目前大都採用『副甲狀腺全切除』或『副甲狀腺次全切除併自体移植』；由於上述兩種手術方式各有利弊，前者乃考量自体移植腺體細胞能不因纖維化而發揮功能者不到六成，而後者移植處多選擇在無動靜脈廔管之健側前臂，若副甲狀腺高能症復發，只消在局部麻醉下便可摘取復發之腺體，無須再冒全身麻醉的風險。

手術成功的最基本要件在於手術者應有豐富的副甲狀腺手術經驗及優異的手術技巧。手術時除處理副甲狀腺体外，並注意有無第五顆或異位性副甲狀腺(約15％)的可能，因此術前的� ��位檢查，包括超音波、鉈－鎝減影核子醫學掃描等，；但是對於無法確認副甲狀腺病灶處的再次手術患者，則考慮術前進行電腦斷層定位檢查但並非必要。術中避免副甲狀腺組織破裂或散播，並保留肉眼上最正常，無結節狀的副甲狀腺組織約60mg；施行全切除者，由於移植成功率並非百分之百，因此應考慮冰凍保存副甲狀腺組織。

副甲狀腺切除術，傳統的手術方式與甲狀腺切除術雷同，在脖子下緣激進7公分的切口。

現在微創手術時代來臨，亦有諸多極盡減少疤痕切口的手術方式，由於手術時須探查頸部兩側來確認四顆副甲狀腺，所以Miccoli的手術方式，在前頸下方僅約2公分的傷口，就能兼顧傷口美觀及不損失手術利益的目的。

整體而言，利用手術治療次發性副甲狀腺機能亢進，約有8 0％病患獲得症狀上的改善，特別是術後皮膚搔癢及骨關節酸痛等症狀之改善頗為顯著。血中鈣、磷、副甲狀腺荷爾蒙、鹼性磷酸鹽都會下降，Ｘ光檢查可發現骨骼病變逐漸改善，軟部組織鈣化也會慢慢溶解，但已變形的骨骼或已鈣化的血管則無法恢復，因而手術時機的選擇頗為重要。

次發性副甲狀腺機能亢進手術的成功率雖高，但仍有２％∼12％比例患者術後持續或復發性高血鈣；失敗原因主要是手術過程腺體破裂導致散播、無法找到四顆副甲狀腺、有多於四顆之副甲狀腺或異位性副甲狀腺。這些首次手術失敗病患仍有機會經由再次手術而成功。 

手術導致喉返神經傷害而聲音沙啞比率極低，主要出現於副甲狀腺再次手術或先前曾接受過酒精注射副甲狀腺體的病人。 

血鈣於術� ��當晚即見下降，下降程度與患者骨骼病變程度有關。術後低血鈣大都為暫時性，但也有少數發生永久性低血鈣。低血鈣可能是因骨骼饑餓症候群引起，術前血中鹼性磷酸鹽越高者術後血鈣會越低，且持續越久，有時需數月才恢復。低血鈣的治療於症狀嚴重時以靜脈補充鈣，輕微時則給予口服鈣片及Vit D3。 

總之，次發性副甲狀腺機能亢進的外科手術若能挑選適合手術對象，並掌握適當的手術時機，加上周詳的術前評估，經由有經驗的內分泌外科醫師手術；不僅手術風險低，而且手術成功率高，大多數患者手術後均可滿意的改善症狀，提高生活品質。 

＊甲狀腺微創手術適應症：

1.因甲狀腺腫瘤的原因欲切除甲狀腺作病理化驗

2.甲狀腺癌欲切除甲狀腺

3.腫瘤或 甲狀腺的寬及高不超過2-3公分且腫瘤不侵犯到甲狀腺最外層包膜，為較理想之微創手術候選人。

＊手術方法與外觀:

與上述切除副甲狀腺同

本文作者：臺北市立萬方醫院一般外科 蕭炳昆醫師

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本文轉載自 KingNet國家網路醫藥